EPİDURAL ANESTEZİ

Epidural Anestezi

Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. Bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi esnasında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının dindirilmesi önemlidir.



Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı "dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.



Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir amaca hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. Doğal doğum adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için herhangi bir müdahalede bulunulmaz.



Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan yararlanmak isterler. İşte epidural anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye indirmektir.



Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne adayının doğum sancılarına "katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.



Epidural anestezi nedir?



Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla "ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezaryan operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir. Genel anesteziden farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen etkiler açısından genel anesteziye göre oldukça güvenli bir yöntemdir.



Nasıl uygulanır?



Epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya) uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.

Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. Epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.





Anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik ("mikrop öldürücü") maddeyle silinir. Daha sonra oldukça ince bir iğneyle epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. İlaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli durumlarda anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur. Bazı durumlarda anestezi doktoru bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir.





Epidural kateter. Bu kateterin bir ucu epidural sahada sabit bir şekilde durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla manuel olarak anestezik madde takviyesi yapmak için bir enjektöre bağlıdır, ya da sağ yanda görülen ve belli aralıklarla otomatik olarak ilaç veren infuzyon pompasına bağlıdır. Epidural infuzyon pompası



Nasıl etki eder?



Vücudun tüm organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar) adı verilen yapılar vardır. Bunların amacı vücuda zararlı olabilecek bir etkeni (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. Beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için önlem alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda doktora başvurulması gibi).



Ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında ilk önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. Epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler "uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. Bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu oluşan ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı gidermede oldukça etkilidir.



Bölgeye verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli oranda etkiler.

Epidural anestezide "uyuşan" (ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler T10 (onuncu göğüs kafesi (Thoracal) omuru)-L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun "coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. Uygun dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) "uyuşmadığından" anne adayı kendini "felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.





İğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca duyarlılık ve allerji belirtileri aranır, damariçi ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ait belirtiler aranır. İğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. Bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon pompası yardımıyla ilaç takviyesi yapılır.



Epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır?



Epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada oldukça etkili ve yan etki ortaya çıkma riski de oldukça düşük bir yöntemdir. Ancak epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından uygulanması gerekir.



Yetersiz anestezi



Epidural anestezi usulune uygun yapıldığında anne adaylarının yaklaşık %85'inde tam etkili olur. Anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. Ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini göstermeye başlaması ve "oturması" zaman alan bir işlemdir. Bu yüzden daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.



Kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına neden olabilir. Bu durumda yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi önemli oranda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması zaman alabilir.



Ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde gerekli olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. Bu durumda bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve tamir edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.



Hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)



Epidural anestezinin en sık görülen yanetkisi hipotansiyondur. Yöntem ağrı liflerini devre dışı bırakırken yakın komşulukta bulunan sempatik sistem lifleri de devre dışı kalabilir. Bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damariçi basıncın normal sınırlar içerisinde tutulmasında önemli rol oynarlar. Sempatik liflerin devredışı kalması durumunda damarlar bu uyarandan mahsur kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. Ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir litre bir sıvı yüklemesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür. Belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir şekilde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı kaldırılması ve gerekli durumlarda damarların hızla kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine neden olabilir. Tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma olasılığı daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir şekilde başa çıkabilir.



Hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir durumdur. Bu amaçla genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık bir litre sıvı verirler. Daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takibeden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması durumunda yukarıda bahsedilen önlemler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.



Anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının içine) verilmesi



Dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin direkt beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür. Bu durumda spinal anestezinin tüm istenmeyen etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli başağrıları gibi) ortaya çıkabilir.



Santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üzerine etkiler



Epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi durumunda hem beyin hem de kalp olumsuz etkilenebilir. İlk belirtiler genellikle konvulziyon (sara tarzı kasılmalar) şeklinde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu olabilir. Bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.



Total spinal anestezi



Epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin C5-C6 (boyun seviyesi (Cervical) seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını devre dışı bırakması da günümüzde ender görülmektedir.



Epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar günümüzde çok ender görülür hale gelmiştir.



Epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üzerine olumsuz bir etkisi varmıdır?



Kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından bebek üzerinde olumsuz bir etki beklenmez. Yine de epidural uygulandıktan sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.



Epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı zaman çok önemlidir. Gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. Anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları durumunda epidural uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok gerekli olduğunda bazı ilaçlar verilebilir. Epidural anestezi uygun zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin süresi üzerine etki etmez.



Ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. Bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. Doğum eyleminin aşırı uzaması durumunda doğumun vakum, forseps ya da sezeryanla gerçekleşmesi gerekebilir.



Epidural anestezi kimlerde uygulanmaz?



Bu anestezi şekli aktif kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine allerjisi olan, iğnenin batırılıacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100.000 altında olan anne adaylarında ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.



Anne adayının istememesi de diğer bir uygulanmama nedenidir.



Ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında görüş farklılıkları bulunmasına karşın çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.



Alternatif (farklı) uygulamalar



Epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden direkt narkotik analjezik verilmesi



Subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi.