Varikosel, infertilite, testiküler büyümede ve gelişmede yetersizlik, ra-hatsızlık ve ağrı semptomları oluş-turan androlojik bir patolojidir. Vari-kosel testis venlerinde venöz valvlerin yetersizliği veya yokluğu nede-niyle ters akımın etkisiyle meydana geldiği kabul edilmektedir. Bu ne-denle varikosel tanımı; testiküler venlerde ters akım (reflü) ve/veya dilatasyon olarak da yapılmaktadır.
TEŞHİS
WHO varikoselin teşhis kriterlerini tanımlamıştır (1). Bu tanımlanan ve konsensusla kabul edilen kriterlere göre varikosel tanısı klinik muaye-neyle yapılır ve renkli doppler USG ile konfirme edilir. Antegrad ve retrograd embolizasyon ve sklerotera-piyle tedavi yapılan merkezlerde radyolojik görüntüleme ile teşhis konfirme edilir. Klinik muayeneyle tanı konulamayan sadece yardımcı tanı yöntemler ile tesbit edilen vari-koseller subklinik varikosel olarak adlandırılmaktadır.
KLİNİK MUAYENE
İdeal teşhis için deneyimli klinisyen, uyumlu hasta ve ılık bir oda gereklidir.
Skrotum muayenesi hasta ayakta du-rurken yapılmalıdır. Grade1 sadece ayakta ve valsalva sırasında palpe edilebilen varikoseldir. Grade 2 has-ta ayaktayken palpe edilebilen vari-kosellerdir. Grade 3 hasta ayaktay-ken palpe edilebilen ve gözle görüle-bilen varikosellerdir.
Muayenedeki karakteristik bulgular genellikle solda testisin üst kısmında venlerde kalınlaşma ve aynı tarafta testiküler atrofidir. Karakteristik bulgulara çift taraflı olarak rastlanabi-leceği gibi situs inversuslu hastalarda izole sağ varikosel bulunabilir ve bazen renal tümörler, retroperitoneal kitleler ve lenfadenopatiler nedeniy-le sağ varikosel oluşabilir.
Valsalva manevrası sırasında artan spermatik kord asimetrileri variko-seli gösterir. Kuvvetli kremasterik refleksi olan veya yüksek yerleşimli testisi olanlarda valsalva manevrası sırasında testislerin hafif traksiyonu spermatik kordların daha güvenilir muayenesini sağlayabilir. Hasta uzandığında varikoselin derecesinin azalması veya bilateral kalın olarak palpe edilen kordların yatıldığında düzelmesi varikoseli gösterir.
FİZİK MUAYENENİN
ZORLUKLARI ve TARTIŞMALI
NOKTALAR
Bazı hastaları muayene etmek zor olabilir veya muayene sonucu karar-sız kalınabilir. Sişman, spermatik kordonu kısa olan, hiperaktif kremasterik refleksi olan, testis hassa-siyeti nedeniyle testisini rahat mua-yene ettiremeyen, geçirilmiş ameli-yatlara bağlı sikatris dokusu fazla olan hastalarda varikosel muayenesi zordur.
Klasik olarak varikosel üç grade’de değerlendirilir ancak en iyi şartlar al-tında dahi klinik teşhis subjektif ka-labilir. Klinik grade III varikosel bir yana bırakılırsa varikoselin hem ta-nısı hem de gradelemesinde doktorlar arasında farklı sonuçlar elde edi-lebilmektedir. Özellikle grade I vari-koselin tanısı subjektiftir. Hargreave ve Liakatas gibi iki tecrübeli uzman tarafından yapılan fiziksel bulguları karşılaştırmış ve hastaların % 26’sın-da varikosel tanısı ve sınıflamasında uyuşmazlık bulunmuşdur (2). WHO tarafından yürütülmüş çok merkezli bir çalışmada, anormal semen parametreli 141 infertil erkekte, venogra-fi ile sol tarafta %70 varikosel tesbit edilirken, fiziksel muayene ile %30-40 oranında varikosel tesbit edilmiş, ayrıca fiziksel muayenenin % 23 oranında yanlış pozitif orana sahip olduğu bildirilmiştir (3). Fizik mua-yene bulgularını renkli Doppler ult-rasonografi ve termografi’yi spermatik venografi ile karşılaştıran, Trum ve ark. fiziksel muayenenin sensivitesinin % 71, spesivitesinin % 69 olduğunu bildirmişlerdir (4).
Fizik muayene ile gradeleme siste-minin validasyonunun şüpheliliği nedeniyle sonuçları değerlendirmek zordur. Bu nedenle varikoselin daha güvenilir ve standart teşhisi, sınıflaması ve quantifikasyonu için çalış-malar yapılmaktadır.
DİĞER TEŞHİS VE
GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
FM sırasında palpe edilemeyen va-rikoselleri tespit için varikoselli da-marları objektif dökümantasyon için birçok teşhis yöntemi tanımlanmış-tır. Venografi bu amaçla yıllarca kullanılmış ve bazılarınca Gold Stan-dart kabul edilmiştir (5). Ancak ve-nografi komplikasyonları olan inva-ziv bir yöntemdir. Kateter ucunun pozisyonu, işlem sırasında uygula-nan basınç, işlemi uygulayanın de-ğerlendirme yaklaşımı venografi so-nuçlarını etkiler. Bu nedenlerle ve-nografinin Gold Standart bir teknik olduğu konusunda ortak görüş yoktur (6,7).
Varikosel teşhisi USG, termografi, sintigrafi, ve MRI ile de yapılabilir. Bu tekniklerin her biri varikoselde iyi anatomik görüntüleme sağlar ve böylelikle muayenede gözden kaçan varikoseller teşhis edilebilir ki bu vasküler lezyonların çoğu subklinik varikoseller olabilir. USG, scrotum içerisindeki diğer patolojilerin yaka-lanmasını ve daha güvenilir bir vo-lüm ölçümünü de sağlayabilir. Sub-fertil erkeklerde skrotal USG kullanmanın bir amacı tümörlerin tespiti-dir. Bazen germinal hücreli neopla-zilerin başlangıç semptomu subfertilite olabilir ve bu hastalığın tespi-tinde USG en iyi yöntemdir (8). Leydig Hücreli tümörlerde sıklıkla yüksek serum testosteron ve/veya östradiol seviyeleri ve jinekomasti ile seyreden non-palpabl klinikle ortaya çıkabilirler (9).
SCROTAL USG VE RENKLİ
DOPPLER USG (RDU)
Erkek infertilitesinde skrotal USG ve Renkli Doppler Ultrasonografinin kullanımının ana amacı varikoselin tespitidir. Renkli Doppler USG (RDU) objektif varikosel teşhisinde venografiye non-invaziv bir alternatiftir. Varikoselin başlangıçta RDU ile teşhisinde birçok venin (>3 mm) varlığı ve Valsalva manevrası sıra-sında geri akım olması kriterleri ko-nulmuştur. Ancak sonradan yapılan çalışmalarla venografi ve FM ile tes-pit edilen varikoselle RDU ile tespit edilen varikosel arasında sadece % 60 hastada uyumlu sonuç elde edile-bildiği gösterilmiştir (10).
Renkli Doppler inceleme duplex sistemle kombine edildiğinde ve akı-mın spectral analizi yapıldığında, damarın renkli görüntüsü ile beraber damardan geçen kan akımının hızı, miktarı ve yönü kantitatif olarak be-lirlenebilmektedir.
Günümüzde halen konsensusla ka-bul edilmiş RDU kriterleri mevcut değildir, konsensusu oluşturabilecek model arayışları sürmektedir.
SUBKLİNİK VARİKOSEL
Otörlerin çoğu subklinik varikoseli klinik muayene ile tespit edilemeyen sadece USG, doppler veya venografi ile tespit edilen varikosel olarak ta-nımlarken, bazıları bir otör tarafın-dan muayenede var denilen ancak diğer otörün tespit edemediği vari-koselleri subklinik olarak tanımla-mışlardır. Klinisyenlerin çoğunluğu-nun görüşüne göre valsalva manev-rası sırasında palpe edilemeyen va-rikoseller subklinik varikosellerdir. Fiziksel olarak muayenesi zor olan bir hastada USG ile tespit edilen va-rikoseli gerçek bir subklinik variko-sel kabul etmemelidir.
SUBKLİNİK VARİKOSELDE
TANI PROBLEMLERİ
Eğer varikoselin sadece venöz dila-tasyon olduğu kabul edilirse subkli-nik varikosel diye bir tanı olmama-lıdır. Testiküler venlerde reflü varlığı ve/veya dilatasyona varikosel deni-lirse hem klinik hem de subklinik varikosel kavramı kabul edilmelidir. Venlerde reflü olmamasına rağmen dilatasyon olabileceği ve reflü ol-masına rağmen dilatasyon olmayabileceğine dikkat edilmelidir.
Görüntüleme yöntemlerini kullanıla-rak idiopatik infertiliteli hastaların büyük çoğunluğunda subklinik vari-koseller tespit edilebilmektedir. Çeşitli diagnostik teknikler (RDU, termografi, venografi vs) kullanıla-rak idiopatik infertiliteli hastaların % 91’inde subklinik varikosel, % 58’e kadar bilateral varikosel gösterile-bilir. Şüphesiz toplumda bu kadar yüksek oranda varikoselin olduğu doğru kabul edilemez. Çünkü vari-kosel FM ile erişkin erkeklerin sade-ce % 2-22’sinde bulunan fiziksel anomalidir (11). Anormal semen analizine sahip infertil evli çiftlerin erkeklerinin % 25’inde bulunur (12), bilateral varikosel bulma şansı bu hastalarda % 10’dur (13). Öyleyse bu kadar yüksek oranda varikosel, subklinik varikosel ve bilateral vari-kosel tespit etmenin iki nedeni olma-lıdır. Birincisi varikosel ve subklinik varikoselin RDU ile teşhisinde konsensusla kabul edilmiş objektif kri-terlerin olmaması ikincisi de doppleri yapan kişinin yaklaşımıdır.
SUBKLİNİK VARİKOSELDE
CERRAHİ TEDAVİ
SONUÇLARI
Subklinik varikoselin tedavisi ile il-gili bir tane prospektif randomize ça-lışma vardır ve bu çalışmada ferti-litenin tedaviden yararlanmada ye-tersiz kaldığı gösterilmiştir (14). Ge-nellikle subklinik varikoselle ilgili yayınlarda ameliyattan sonra semen parametrelerinde düzelme olduğu ancak hamilelik oranlarının değiş-mediği görülmüştür (15). Subklinik varikoselli hastaların cerrahiyle veya klomifen sitratla tedavilerinde ben-zer cevaplar alındığı gözlenmiştir (16).
SONUÇ
1. Normal ve yeterli FM yapılabilen erkeklerde Varikoseli araştırmak için görüntüleme yöntemlerine başvurulmamalıdır. RDU, obezite, kısa kordon ve testiküler duyarlılık gibi ne-denlerle yeterli FM yapılamayan hastalarda ve nüks varikoselin tanısı dışında gerekli değildir .
2. Skrotal USG bütün infertil hastaların taranmasında rutin bir test ola-rak kullanılmamalı sadece FM sinde veya hormonal değerlerinde anormallikler nedeniyle klinik şüphesi olan hastalarda kullanılmalıdır.
3. Tanınması ve tedavi edilmelerinin hamilelik oranlarını düzelttiğine ait kontrollü prospektif çalışmalar ol-madığından subklinik varikosellerin araştırılması tavsiye edilmez.
4. Subklinik varikoselin tedavisinin semen parametrelerini düzeltmediği-nin kabul edilmesinden sonra subklinik varikosel tanımının doğru olup olmadığı da tartışılır hal almış-tır. Asıl sorun, görüntüleme yöntemlerinde, subklinik varikosel tanısı için konsensusla kabul edilmiş kri-terlerin olmamasıdır; bu nedenle bir çok hastaya konulan varikosel tanısı gerçeği yansıtmamıştır. Tanı kriterlerini olmaması sonuçların sağlıklı tartışılmasına engel olmuştur.
TEŞHİS
WHO varikoselin teşhis kriterlerini tanımlamıştır (1). Bu tanımlanan ve konsensusla kabul edilen kriterlere göre varikosel tanısı klinik muaye-neyle yapılır ve renkli doppler USG ile konfirme edilir. Antegrad ve retrograd embolizasyon ve sklerotera-piyle tedavi yapılan merkezlerde radyolojik görüntüleme ile teşhis konfirme edilir. Klinik muayeneyle tanı konulamayan sadece yardımcı tanı yöntemler ile tesbit edilen vari-koseller subklinik varikosel olarak adlandırılmaktadır.
KLİNİK MUAYENE
İdeal teşhis için deneyimli klinisyen, uyumlu hasta ve ılık bir oda gereklidir.
Skrotum muayenesi hasta ayakta du-rurken yapılmalıdır. Grade1 sadece ayakta ve valsalva sırasında palpe edilebilen varikoseldir. Grade 2 has-ta ayaktayken palpe edilebilen vari-kosellerdir. Grade 3 hasta ayaktay-ken palpe edilebilen ve gözle görüle-bilen varikosellerdir.
Muayenedeki karakteristik bulgular genellikle solda testisin üst kısmında venlerde kalınlaşma ve aynı tarafta testiküler atrofidir. Karakteristik bulgulara çift taraflı olarak rastlanabi-leceği gibi situs inversuslu hastalarda izole sağ varikosel bulunabilir ve bazen renal tümörler, retroperitoneal kitleler ve lenfadenopatiler nedeniy-le sağ varikosel oluşabilir.
Valsalva manevrası sırasında artan spermatik kord asimetrileri variko-seli gösterir. Kuvvetli kremasterik refleksi olan veya yüksek yerleşimli testisi olanlarda valsalva manevrası sırasında testislerin hafif traksiyonu spermatik kordların daha güvenilir muayenesini sağlayabilir. Hasta uzandığında varikoselin derecesinin azalması veya bilateral kalın olarak palpe edilen kordların yatıldığında düzelmesi varikoseli gösterir.
FİZİK MUAYENENİN
ZORLUKLARI ve TARTIŞMALI
NOKTALAR
Bazı hastaları muayene etmek zor olabilir veya muayene sonucu karar-sız kalınabilir. Sişman, spermatik kordonu kısa olan, hiperaktif kremasterik refleksi olan, testis hassa-siyeti nedeniyle testisini rahat mua-yene ettiremeyen, geçirilmiş ameli-yatlara bağlı sikatris dokusu fazla olan hastalarda varikosel muayenesi zordur.
Klasik olarak varikosel üç grade’de değerlendirilir ancak en iyi şartlar al-tında dahi klinik teşhis subjektif ka-labilir. Klinik grade III varikosel bir yana bırakılırsa varikoselin hem ta-nısı hem de gradelemesinde doktorlar arasında farklı sonuçlar elde edi-lebilmektedir. Özellikle grade I vari-koselin tanısı subjektiftir. Hargreave ve Liakatas gibi iki tecrübeli uzman tarafından yapılan fiziksel bulguları karşılaştırmış ve hastaların % 26’sın-da varikosel tanısı ve sınıflamasında uyuşmazlık bulunmuşdur (2). WHO tarafından yürütülmüş çok merkezli bir çalışmada, anormal semen parametreli 141 infertil erkekte, venogra-fi ile sol tarafta %70 varikosel tesbit edilirken, fiziksel muayene ile %30-40 oranında varikosel tesbit edilmiş, ayrıca fiziksel muayenenin % 23 oranında yanlış pozitif orana sahip olduğu bildirilmiştir (3). Fizik mua-yene bulgularını renkli Doppler ult-rasonografi ve termografi’yi spermatik venografi ile karşılaştıran, Trum ve ark. fiziksel muayenenin sensivitesinin % 71, spesivitesinin % 69 olduğunu bildirmişlerdir (4).
Fizik muayene ile gradeleme siste-minin validasyonunun şüpheliliği nedeniyle sonuçları değerlendirmek zordur. Bu nedenle varikoselin daha güvenilir ve standart teşhisi, sınıflaması ve quantifikasyonu için çalış-malar yapılmaktadır.
DİĞER TEŞHİS VE
GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
FM sırasında palpe edilemeyen va-rikoselleri tespit için varikoselli da-marları objektif dökümantasyon için birçok teşhis yöntemi tanımlanmış-tır. Venografi bu amaçla yıllarca kullanılmış ve bazılarınca Gold Stan-dart kabul edilmiştir (5). Ancak ve-nografi komplikasyonları olan inva-ziv bir yöntemdir. Kateter ucunun pozisyonu, işlem sırasında uygula-nan basınç, işlemi uygulayanın de-ğerlendirme yaklaşımı venografi so-nuçlarını etkiler. Bu nedenlerle ve-nografinin Gold Standart bir teknik olduğu konusunda ortak görüş yoktur (6,7).
Varikosel teşhisi USG, termografi, sintigrafi, ve MRI ile de yapılabilir. Bu tekniklerin her biri varikoselde iyi anatomik görüntüleme sağlar ve böylelikle muayenede gözden kaçan varikoseller teşhis edilebilir ki bu vasküler lezyonların çoğu subklinik varikoseller olabilir. USG, scrotum içerisindeki diğer patolojilerin yaka-lanmasını ve daha güvenilir bir vo-lüm ölçümünü de sağlayabilir. Sub-fertil erkeklerde skrotal USG kullanmanın bir amacı tümörlerin tespiti-dir. Bazen germinal hücreli neopla-zilerin başlangıç semptomu subfertilite olabilir ve bu hastalığın tespi-tinde USG en iyi yöntemdir (8). Leydig Hücreli tümörlerde sıklıkla yüksek serum testosteron ve/veya östradiol seviyeleri ve jinekomasti ile seyreden non-palpabl klinikle ortaya çıkabilirler (9).
SCROTAL USG VE RENKLİ
DOPPLER USG (RDU)
Erkek infertilitesinde skrotal USG ve Renkli Doppler Ultrasonografinin kullanımının ana amacı varikoselin tespitidir. Renkli Doppler USG (RDU) objektif varikosel teşhisinde venografiye non-invaziv bir alternatiftir. Varikoselin başlangıçta RDU ile teşhisinde birçok venin (>3 mm) varlığı ve Valsalva manevrası sıra-sında geri akım olması kriterleri ko-nulmuştur. Ancak sonradan yapılan çalışmalarla venografi ve FM ile tes-pit edilen varikoselle RDU ile tespit edilen varikosel arasında sadece % 60 hastada uyumlu sonuç elde edile-bildiği gösterilmiştir (10).
Renkli Doppler inceleme duplex sistemle kombine edildiğinde ve akı-mın spectral analizi yapıldığında, damarın renkli görüntüsü ile beraber damardan geçen kan akımının hızı, miktarı ve yönü kantitatif olarak be-lirlenebilmektedir.
Günümüzde halen konsensusla ka-bul edilmiş RDU kriterleri mevcut değildir, konsensusu oluşturabilecek model arayışları sürmektedir.
SUBKLİNİK VARİKOSEL
Otörlerin çoğu subklinik varikoseli klinik muayene ile tespit edilemeyen sadece USG, doppler veya venografi ile tespit edilen varikosel olarak ta-nımlarken, bazıları bir otör tarafın-dan muayenede var denilen ancak diğer otörün tespit edemediği vari-koselleri subklinik olarak tanımla-mışlardır. Klinisyenlerin çoğunluğu-nun görüşüne göre valsalva manev-rası sırasında palpe edilemeyen va-rikoseller subklinik varikosellerdir. Fiziksel olarak muayenesi zor olan bir hastada USG ile tespit edilen va-rikoseli gerçek bir subklinik variko-sel kabul etmemelidir.
SUBKLİNİK VARİKOSELDE
TANI PROBLEMLERİ
Eğer varikoselin sadece venöz dila-tasyon olduğu kabul edilirse subkli-nik varikosel diye bir tanı olmama-lıdır. Testiküler venlerde reflü varlığı ve/veya dilatasyona varikosel deni-lirse hem klinik hem de subklinik varikosel kavramı kabul edilmelidir. Venlerde reflü olmamasına rağmen dilatasyon olabileceği ve reflü ol-masına rağmen dilatasyon olmayabileceğine dikkat edilmelidir.
Görüntüleme yöntemlerini kullanıla-rak idiopatik infertiliteli hastaların büyük çoğunluğunda subklinik vari-koseller tespit edilebilmektedir. Çeşitli diagnostik teknikler (RDU, termografi, venografi vs) kullanıla-rak idiopatik infertiliteli hastaların % 91’inde subklinik varikosel, % 58’e kadar bilateral varikosel gösterile-bilir. Şüphesiz toplumda bu kadar yüksek oranda varikoselin olduğu doğru kabul edilemez. Çünkü vari-kosel FM ile erişkin erkeklerin sade-ce % 2-22’sinde bulunan fiziksel anomalidir (11). Anormal semen analizine sahip infertil evli çiftlerin erkeklerinin % 25’inde bulunur (12), bilateral varikosel bulma şansı bu hastalarda % 10’dur (13). Öyleyse bu kadar yüksek oranda varikosel, subklinik varikosel ve bilateral vari-kosel tespit etmenin iki nedeni olma-lıdır. Birincisi varikosel ve subklinik varikoselin RDU ile teşhisinde konsensusla kabul edilmiş objektif kri-terlerin olmaması ikincisi de doppleri yapan kişinin yaklaşımıdır.
SUBKLİNİK VARİKOSELDE
CERRAHİ TEDAVİ
SONUÇLARI
Subklinik varikoselin tedavisi ile il-gili bir tane prospektif randomize ça-lışma vardır ve bu çalışmada ferti-litenin tedaviden yararlanmada ye-tersiz kaldığı gösterilmiştir (14). Ge-nellikle subklinik varikoselle ilgili yayınlarda ameliyattan sonra semen parametrelerinde düzelme olduğu ancak hamilelik oranlarının değiş-mediği görülmüştür (15). Subklinik varikoselli hastaların cerrahiyle veya klomifen sitratla tedavilerinde ben-zer cevaplar alındığı gözlenmiştir (16).
SONUÇ
1. Normal ve yeterli FM yapılabilen erkeklerde Varikoseli araştırmak için görüntüleme yöntemlerine başvurulmamalıdır. RDU, obezite, kısa kordon ve testiküler duyarlılık gibi ne-denlerle yeterli FM yapılamayan hastalarda ve nüks varikoselin tanısı dışında gerekli değildir .
2. Skrotal USG bütün infertil hastaların taranmasında rutin bir test ola-rak kullanılmamalı sadece FM sinde veya hormonal değerlerinde anormallikler nedeniyle klinik şüphesi olan hastalarda kullanılmalıdır.
3. Tanınması ve tedavi edilmelerinin hamilelik oranlarını düzelttiğine ait kontrollü prospektif çalışmalar ol-madığından subklinik varikosellerin araştırılması tavsiye edilmez.
4. Subklinik varikoselin tedavisinin semen parametrelerini düzeltmediği-nin kabul edilmesinden sonra subklinik varikosel tanımının doğru olup olmadığı da tartışılır hal almış-tır. Asıl sorun, görüntüleme yöntemlerinde, subklinik varikosel tanısı için konsensusla kabul edilmiş kri-terlerin olmamasıdır; bu nedenle bir çok hastaya konulan varikosel tanısı gerçeği yansıtmamıştır. Tanı kriterlerini olmaması sonuçların sağlıklı tartışılmasına engel olmuştur
RADİSTANBUL 0-216-5218836
ÜMRANİYE SONDURAK
KROKİMİZ
RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ
İSTANBUL'DA BAŞLAYAN AİLE HEKİMLERİ VE AİLE HEKİMLİĞİ HASTALARINA YÖNELİK GÖRÜNTÜLEME ULTRASON DOPLER RENKLİ DOPPLER MAMMOGRAFİ KEMİK ERİME TESTİ KEMİK MİNERAL DANSİTOMETRİ TESTLERİ DİJİTAL PANORAMİK VE DİJİTAL SEFALOMETRİK RÖNTGEN SİNÜS FİLMİ WATERS EL BİLEK GRAFİSİ ÇENE VE DİŞ FİLMİ ÇEKİM HİZMETLERİ UYGUN FİYATLARLA VERİLMEKTEDİR . 0-216-5218836 ÜMRANİYE RADİSTANBUL PENDİK RADİSTANBUL ,
AİLE HEKİMLERİNİN TAKİP ETTİĞİ GEBELERE YÖNELİK HER TÜRLÜ ULTRASON OBSTETRİK RENKLİ DOPPLER DÖRT BOYUTLU VE ÜÇ BOYUTLU ULTRASONLAR UYGUN FİYATLAR VE DENEYİMLİ BİR EKİP EŞLİĞİNDE DENEYİMLİ UZMAN RADYOLOJİ UZMANI İLE YAPILMAKTADIR.
TÜM BANKA VE KREDİ KARTLARI GEÇERLİDİR.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder